1.1事件经过

　　2.1飞行操纵分析

　　经对FDR数据译码进行分析并结合舱音记录显示，当日该直升机于10:36:40起飞，前期从密云至小汤山航段一切飞行情况正常，在该直升机飞至小汤山至雷桥村航段时，按照航路计划，应左转航向170度飞向雷桥村。但机组过于依赖机载GPS导航，由于GPS导航中雷桥村航路点位置有误差，导致该直升机航向偏西。FDR数据显示，该直升机过小汤山后航向210度，与计划航向偏差接近40度。直升机出现了向右偏航的情况时机组并未发觉，说明机组在航路上并未注意检查航迹，体现出机组的飞行前准备并不充分。

　　11:00左右，密云塔台管制员发现该直升机偏航后提醒机组，机组才发现航路不对。机长此时对当前位置产生混淆，机长与副驾驶忙于检查GPS数据，机长断开自动驾驶仪手动操纵直升机，直升机状态不稳定，机长在雷桥村西侧右转盘旋寻找地标未有结果。管制员指挥该直升机左转航向90度直飞雷桥村，并且提示雷桥村在正东方向5千米。此时机长手动操纵直升机，大部分时间将主要精力放在了寻找地标上，还要兼顾与管制员通话联络，工作负荷加重，情景意识丧失。在找到雷桥村参考点后，由于此时的飞行线路已经偏离了计划航路，机长发现地面环境不太熟悉，于是开始减速寻找孙河目视地标参考点，副驾驶也在帮忙从GPS导航地图中寻找导航点，从而忽视了对直升机状态的操控。副驾驶建议由他操纵直升机，让机长检查GPS确认航迹，机长没有采纳，仍然操纵直升机的同时对外观察寻找地标，此时直升机处于小速度飞行不稳定状态。在发现前方有高压线时，机长准备盘旋避让，副驾驶提示直升机速度太小，而机长没有及时恢复正常飞行速度，进入了心理管道效应，仍然想寻找孙河起降点，反映出机长飞行精力分配不当。

　　11:07:13，该直升机空速降至0节。由于直升机减速过多（小于过渡速度），方向出现不稳定。直升机在大功率，小速度飞行状态下为防止进入LTE（丧失尾桨效应），飞行员操纵上应该抵左脚蹬，加大尾桨反扭矩力矩（因为直升机在小速度飞行时，垂直安定面气动效应变差，飞行员抵左脚蹬量应该更多才能控制住直升机的方向）。在发现前方有高压线时，直升机处于小速度，大功率飞行状态，机长此时企图右转盘旋避让高压线，导致直升机出现LTE，尾桨效应变差，直升机加速向右偏转。

　　所谓LTE（丧失尾桨效应），是指直升机低速发生非指令方向快速偏转的非预期航空器状态，如果不及时修正，可能导致直升机失控。主旋翼逆时针旋转的直升机（如：贝尔429）方向会向右发生快速偏转。LTE与直升机部件工作状态没有联系，所有单旋翼带尾桨直升机在空速小于30海里以下时都有可能发生LTE，原因是尾桨不能提供足够的拉力保持方向控制。主旋翼逆时针旋转的直升机进入尾桨丧失效应时，飞行驾驶员应该放总矩减少扭矩，同时抵左脚蹬来制止偏转。

　　根据FDR数据分析以及现场拍摄的飞行视频资料显示，出现LTE时，飞行员没有及时下放总矩，而是前推驾驶杆。在小速度时，直升机的水平安定面效应变差，直升机机身有低头趋势，飞行员向前操纵驾驶杆使直升机桨盘严重侧倾，直升机将出现机身右转同时严重侧倾的复杂状态。由于桨盘倾斜过大，直升机升力减少，下降率增加（最大下降率接近2400英尺/分钟），在低高度情况下因直升机下沉过快，飞行员出于本能反应上提总矩过多，直升机主旋翼转速迅速衰减，主旋翼升力减少。主旋翼转速衰减会导致尾桨转速同时衰减，使尾桨拉力变小，在低高度改出LTE更加困难。由于低旋翼转速导致升力减少过多，直升机维持不了高度，最终导致直升机失去控制旋转下坠，主旋翼切削树木后，尾梁触地折断，机身旋转坠落时右侧滑撬砸在一辆汽车上折断，机身左侧翻接地。

　　从以上分析可以看出，机长应急处置能力不足，对直升机出现紧急情况的处置准备不充分，对特殊情况下的操作程序和紧急处置方法不熟悉，加之飞行员的处置不及时不正确，加剧了该直升机的失控程度。

　　2.2机械故障可能性分析

　　经查阅维修记录显示，该机各项维修工作均已按维修方案执行完毕，飞行记录本近一个月无故障记录，要求的AD/SB7工作均已完成，当日航前检查正常，无缺陷和不适航状况。根据FDR数据译码及舱音记录，事发前该机各项技术参数均正常，未发现有警告信息，该机坠地后发动机工作正常，仍处于运转状态。经查，未发现此次坠机事故与直升机机械故障有关。

　　2.3气象条件分析

　　根据气象资料显示，当日气象条件符合直升机目视飞行要求，无证据表明当日该机坠机前受到天气因素的影响。

　　2.4环境因素分析

　　根据调查，孙河起降点周边地理环境较为复杂，由于高压线、树木和建筑物等不同高度的障碍物较多，该起降点的目视参考地标较为难找，因此机长在从雷桥村飞往孙河的过程中，将很大一部分精力用于寻找着陆点目视参考地标和观察障碍物上。同时，由于雷桥村到孙河距离较短，机长在寻找参考地标点时不得不降低飞行速度来应对复杂的地理环境。

　　另外，当日飞行时间为上午，该机从西北向东南方向向阳飞行，机组的目视视线在一定程度上会受到太阳光照射的影响。

　　2.5组织管理因素分析

　　从此次飞行的安排情况来看，当事机长在该机型的飞行小时为103小时，飞行经验较少。据当事人笔录自述，其曾作为机长飞过这条调机线路两次，但对该线路还不是十分熟悉。副驾驶不具备该机型的操纵能力，且为第一次飞此条线路，对该线路非常陌生。该直升机在雷桥村前偏离航路后，机长一直在忙于寻找雷桥村和孙河的目视参考点，从而忽视了对直升机飞行状态的监控和操控。

　　公司组织在人口稠密、环境复杂的城市上空飞行时，未充分考虑到飞行机长的特情处置能力与心理素质，反映了公司在飞行组织管理上存在缺陷。

　　3.1调查发现

　　根据对此次事故的调查分析，发现如下事实：

　　（1）事故造成机上4名人员受不同程度轻伤；

　　（2）事故造成直升机严重损坏；

　　（3）事故造成2部地面社会车辆不同程度损伤及地面树木受损；

　　（4）公司经营和运行资质符合规定；

　　（5）此次飞行计划申请和审批符合规定；

　　（6）当日气象条件符合目视飞行标准；

　　（7）通信导航雷达工作正常；

　　（8）当事飞行人员、机务人员、管制人员资质符合要求，身体情况正常；

　　（9）当日飞行前机组进行了飞行前准备工作；

　　（10）飞行任务书和放行单符合相关要求；

　　（11）执行任务的直升机处于适航状态，维护工作符合规定，载重平衡在限制范围内；

　　（12）执行任务的直升机所加注的燃油品质和数量符合规定；

　　（13）机组在飞行中未发觉有偏航情况，管制员进行了提醒；

　　（14）机组在寻找雷桥村、孙河等地面目视参考点时出现寻找困难的情况；

　　（15）孙河起降点周边环境复杂，障碍物较多；

　　（16）机长在寻找孙河目视参考点的过程中，直升机减速太多，副驾驶给予了提醒；

　　（17）机长在飞行过程中精力分配不当；

　　（18）机长在出现飞行特情的情况下处置不力；

　　（19）直升机坠地后未出现失火情况；

　　（20）相关救援人员及时赶赴现场并组织开展应急救援；

　　（21）未发现机组当日受到酒精和违禁药物的影响。

　　（22）失事过程中有目击群众拍摄了影像资料；

　　（23）飞行数据记录和舱音记录有效；

　　（24）当事人描述的事件经过与舱音记录内容基本对应一致。

　　3.2结论

　　经调查，造成此次事故的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现LTE（丧失尾桨效应），机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态。在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，导致直升机不可控坠地。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的相关规定，该事件构成一起通用航空一般事故。

　　根据调查情况，调查组对公司提出以下安全建议：

　　4.1立即开展安全整顿。公司要将此次事故情况通报全员，针对事故发生原因举一反三，深刻吸取教训，查找在安全思想上、工作作风上、组织管理上、基础理论和飞行技术上存在的安全隐患和运行风险，制定整改措施，并按期完成整改。

　　4.2加强生产组织管理。公司总部地处首善之区，公司高层和管理层要有政治意识和大局意识；要牢固树立安全理念，强化安全意识；要充分考虑到在北京地区飞行的政治敏感性、环境复杂性以及运行中遇到的各种风险，选派政治可靠、作风扎实、技术过硬、心理素质强的飞行人员执行任务，并根据飞行任务特点合理搭配机组人员，提高机组驾驶舱资源管理水平，以减小人为因素对安全的影响，增加安全裕度；同时要利用风险管理手段对航线情况，尤其是环境复杂的航线情况进行风险防控分析，制定有效措施，提高安全运行管理水平。

　　4.3强化飞行前准备工作。公司应进一步督查飞行机组加强飞行前的准备工作，细化准备内容，使机组充分了解和熟悉飞行任务、航路情况、飞行中注意事项、应急处置程序等有关内容，以确保飞行安全。

　　4.4加强理论和技能培训。公司应进一步加强飞行机组的直升机理论知识及操作技能培训，加强直升机特情科目的训练，提高飞行员的应急操作能力。