航空维修差错调查方法：Maintenance Error Decision Aid（MEDA）
随着民航事业的不断发展，航空安全问题愈发受到人们的关注。但从最近一些差错的处理中，经常能看到或听到「管理简单粗暴」、「以罚代管」的现象。
在航空维修领域中，和技术进步一样，管理水平的进步也相当的重要。所以我们有必要学习并且引进新的管理方法。今天就来介绍下MEDA。安全是一个相对的概念，ICAO国际民航组织对安全的定义为：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。研究人员发现，当前机械原因造成的飞行事故的比例已经由原来的80%下降至20%，人为因素会对飞机的安全构成更大的威胁。民航维修中任何疏忽和纰漏，都有可能造成严重后果，甚至发生机毁人亡的空难事故，这不仅影响民航空事业的发展，甚至还可能影响整个国家的经济发展和社会稳定。墨菲定律指出：人们在做某件事情时，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。尤其在民航维修领域，任一个环节出现差错，都有可能酿成灾祸，因此保障维修安全对民航安全水平的提高具有十分重要的意义。在1992年对英国的维护站点进行了研究之后，英国民航局汇编了以下最常见的维护错误列表：组件安装不正确。
安装错误的部件。
电路接线错误。
遗留在飞机上的松散物品。
润滑不足。
检修盖板、整流罩或整流罩未安装牢固。
燃油盖或油箱盖以及燃油面板未安装牢固。
滑出前未取下起落架锁销。
隨着对人为因素的深入研究，1992年FAA、Boeing公司和各航空公司代表成立MEDA（Maintenance Error Decision Aid）开发研究小组，正式提出MEDA理念。MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是波音公司开发的用于调查维修差错的一个重要的人为因素工具。这一工具是以差错的发生是由于一系列的的事实或意外而导致的事实为基础。运用MEDA的目的是调查差错，理解差错的根本原因，预防意外的发生，而不是简简单单地惩罚直接导致差错的人员。传统的差错调查的目的往往是找出发生错误的员工。在这种情况下，导致差错或者是意外的因素依然存在，错误仍然能够再次发生。为了打破「惩罚—事故再次发生」的怪圈，MEDA调查者尝试着找出导致差错发生的因素而不是找出导致差错的员工。MEDA基于以下三个基本假设：维修人员想尽可能出色地完成任务而不是故意犯错
差错的发生是由一系列的因素导致的
导致差错的大多数的因素都是可以管理的
人为差错并非工作者的主观意愿，过分的责难和处罚无助于减少差错。维修人员都是各行业保障安全的专业人员，主观上并不愿意制造任何差错。所以MEDA调查中根本就不把造成差错的具体员工作为调查重心，更不把责难和教训出错的员工作为改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。每天执行维护任务的技术人员通常知道可能导致错误的因素。其中包括难以理解的信息，如工卡或维护手册；照明不足；交接班时沟通不良；以及飞机设计。技术人员甚至可能有自己的策略来解决这些因素。MEDA调查的目标之一是发现这些成功的策略，并与整个维护操作分享。但人总是存在着一定的出错概率，人为失误是不可能完全杜绝的。因为人的行为总是要受到多方面的影响，当一个人的行为受到干扰时，就容易产生失误和差错。因此，MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的影响因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，最终降低维修差错发生的概率。人为差错具有可管理性。有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。虽然不能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。首先，可以通过改善各种外部条件，降低出现人为失误的概率；其次，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段，也能够及时发现和纠正，而这一切都是通过有效的管理来实现的，最终通过不断改进管理来有效减少人为差错。MEDA调查分析方法认为维修差错的发生有很多诱因，从当事人、维修管理、环境和组织结构等方面查找诱因，进而有效地减少维修差错的发生。MEDA的调查指导思想如下：1、任何人都有可能出现差错，在正常情况下，人是不会故意犯错误的，对于故意犯错的行为不在该调查范畴之内；2、维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，其中包括内因和外因。调查维修差错的目的就是要找出所有诱发因素，以便有针对性的制定预防和纠正措施，防止类似差错再次发生；4、从低级别事件调查入手，改进管理，可预防更严重的事件的发生。事件：差错或者事故发生以后，维修部门有责任和权利进行调查；
决策：事件是否与维修有关，如果有关，可采用MEDA方法进行调查；
调查：根据MEDA表逐项调查，列出清单；如什么时候进行的维修，事故是什么时候出现的，导致事故的差错，导致差错的因素，引发调查的事故等
预防：对调查结果进行详尽分析，找出诱发因素，讨论改进措施；
反馈：提供反馈信息，并督促检查这些信息的落实和执行情况。
MEDA调查表包括五个部分，第一部分是记录一般信息；第二部分记录事件；第三部分记录维修差错具体类型；第四部分对造维修失误的原固进行调查；第五部分给出全面和有效的改进措施。维护操作中的解决方案管理是成功实施MEDA的关键。具体来说，管理者必须在开始调查之前对以下活动承担责任：任命一名负责MEDA的经理并指定一个团队负责。
确定哪些事件将启动调查。
制定进行和跟踪调查的计划。
组建一个团队来决定要实施的预防策略。
在实施之前，告知维护和工程人员有关MEDA的信息。
MEDA意识和持续的使用是一个长期的投入，它不可能一蹴而就。然而，航空公司和维修单位通常借助MEDA来调查那些给公司带来巨大损失的，严重的，暴露出来的事件。这样做的出发点是这种调查方法所能带来的潜在的收益。但是这样做可能产生相反的结果，因为一个高度暴露出来的事故可能不是调查差错的最好的机会。这过程会受到来自高级管理层面和各种各样的监察机构的威胁。正确的运用MEDA，单位能够带调查出可能导致差错的因素，发生导致差错的真正因素，并且针对这些因素提出补救措施。同时，这也能够帮助单位避免重复工作，利益受损和由于维修差错而导致的潜在的危险情景的出现。MEDA流程可以帮助飞机的运营人识别造成维修错误的原因，以及将来如何防止类似错误。由于MEDA是用于调查导致错误的因素的工具，因此维护组织可以准确地找出导致错误的原因并补救这些因素。通过使用MEDA，可以避免返工，收入损失以及与维护错误引起的事件相关的潜在安全问题。采用MEDA管理理念后，除了有效减少维修中人为差错和事故外，还给实施MEDA的各航空公司带来以下益处：因此可以说，MEDA是目前把人为因素纳入维修系统工程比较成功的解决方案。实践证明，MEDA为减少民航维修中人为差错，提供了一套行之有效的解决办法，给当前民航维修差错管理提供了一定的指导和借鉴意义。
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