马印航空737-900起飞构型警告中断起飞冲出跑道调查报告
2020-05-13 21:04:19
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由于减速板手柄导致的起飞警告，在737NG上一直时有发生，“警告”的产生皆由于减速板微动电门的接触不良或者故障而引发。一旦在高速滑跑阶段（80 节以上）出现该警告，机组需要在短时间内做出是否中断起飞的决策。
本次的这个事故，在之前写舱门警告时也提到过，如今最终调查报告发布，就一起来看看吧。
报告源链接：
http://www.mot.gov.my/SiteCollectionImages/kemalangan%20udara/statistik%202018/SI%200418%209M-LNJ.pdf
2018年4月19日，一架马来西亚巴泽航空公司（Batik Air Malaysia，前马印航空Malindo Air）波音737-900飞机，注册号为9M-LNJ，执行OD-181航班，从加德满都（尼泊尔）飞往吉隆坡（马来西亚），机上有132名乘客和7名机组人员，从RWY20跑道起飞滑跑到165节时，机组高速中断起飞。当天没有风，但下着小雨。在以起飞滑跑到接近V1速度时，“起飞构型”的语音警告出现。机长考虑到加德满都周围地形高、天气恶劣，决定“中断起飞”。然而，由于速度较高，飞机未能在跑道上停下来，冲出跑道RWY02约50米。在与加德满都塔台、机务人员、消防救援人员和当局联系后，机组人员以应急滑梯预位模式打开2R门，乘客使用滑梯下机。所有机组和乘客均无人受伤。维修检查后，飞机结构、飞行操纵、发动机和起落架未发现损坏。但是，发现2号主轮释压。所有机轮均由维修人员根据AMM要求更换。
马印航空一架注册号为9M-LNJ的波音B737-900飞机，计划于2018年4月19日14时45分从加德满都起飞，前往吉隆坡，机上有7名机组人员和132名乘客。加德满都飞行前准备会上，机组重点关注的是恶劣天气的影响、要考虑的燃油，特别是发动机不工作程序。没有与乘务组进行准备会。在起飞前检查期间，副驾驶确认他物理检查了减速板手柄在DOWN卡槽位。在进入跑道后，起飞的开始阶段是正常的。大约在V1时，起飞构型警告灯和声音警告同时出现。
机长作为PF，再次用手确认减速手柄在DOWN卡槽位，但警告没有消失。机长当即决定中断起飞，并人工踩了刹车。几秒钟后，PF要求副驾驶（PM）也踩刹车，但还是无法使飞机在跑道上停下，最终飞机继续滑行，停在超出跑道入口约50米处。由于考虑到机场周围地形高，天气恶劣，继续飞行是不安全的，机组因此做出了中断起飞的决定。PF想在飞机停下来后立即开始撤离，但是，PM建议没有必要，因为除了起飞构型警告之外，没有火情或故障的迹象。PF联系了乘务组，指示让旅客继续就座。机组启动了APU并关闭了两台发动机。PM与塔台进行了通讯，并打开了所有的外部灯光。几分钟后机场当局来了。在与机组人员沟通30分钟后，机场当局指示机组人员使用2R门的滑梯让旅客下机，因为飞机位置和软地面无法放置登机梯。在所有乘客和机组人员下机后，PF被允许离开飞机。PF让APU开着，离开飞机时没有拔出跳开关（CB）。
飞机结构、飞行控制、发动机和起落架没有损坏。发现2号主轮已释压。根据AMM要求更换所有机轮。
事件发生后，与塔台和控制中心进行了沟通。机长和副驾驶在协调离机过程中均未表示通信有问题。不过，飞机上的公司联系电话没有更新，机长给前飞行运营总监打了电话。
加德满都Tribhuvan国际机场位于加德满都市以东6公里处的加德满都河谷内，周围所有四面都有明显的高地，北部地区最高为加德满都 VOR，MSA 21100英尺。机场海拔4395英尺。
25海里的最低安全高度反映了周围地形的性质。喜马拉雅山脉位于西北方向35海里处，顺时针向东南延伸，其山峰高达25000英尺至29000英尺（珠穆朗玛峰）。
FDR和CVR均已从飞机上拆下，以便下载数据并进行分析和调查。更换FDR和CVR后，飞机才被允许飞回吉隆坡。但是，找不到事件的任何信息。事件发生后，跳开关没有拨出。机长告知公司，在事故发生后和离开飞机之前，他没有拨出跳开关。
没有进行紧急撤离。不过，机场当局指示机组人员通过1个滑梯（2R门）下机，因为在松软不平的地面上无法使用登机梯。下飞机时没有受伤记录。
在这次飞行之前，飞行人员住在加德满都，但是客舱乘务组是与另一套机组一起从吉隆坡飞到加德满都的。本次航班按照民航局航班时间限制进行了配对。乘务长称，客舱乘务员没有收到MXD OM-A 8.3.14中所述的机长的飞行前简报。事件发生后，随着飞机停下，机长宣布“保持冷静，机组人员和乘客保持就座”。乘务长向旅客重复了这一广播。据接受采访的乘务员称，除了一名旅客到后厨房要求喝一杯水外，其余旅客都平静下来，没有惊慌，仍然坐着。机舱灯一直关闭，直到开始下机。由于地形松软不平，无法放置移动登机梯以便乘客下机。机场当局指示机组人员在2R门处展开滑梯，乘客由滑梯下机。据接受采访的乘务员说，机长宣布通知乘客，这不是紧急撤离。机舱灯打开，机组人员指示乘客在2R门处坐下滑行，所有乘客离开后，机组人员被指示在机上停留至少30分钟，然后离开飞机。最后一个离开飞机的是CPT，离开时APU还开着，所有的跳开关都没有动过。
蝴蝶结分析被证明能有效地给出在起飞过程中做出中断起飞决定前后各种预防和改善措施的影响。调查所产生的行动旨在减少这些防护措施的脆弱性。
调查组使用该图表评估起飞和中断起飞过程中采取的每一个行动对安全裕度的影响。
飞行数据分析提供了事件序列的全面描述，如图2和图3所示。事件的蝴蝶结在图1中有详细说明。根据飞行数据，在V1（141节）后4秒启动中断起飞，空速 154节。在记录的起飞过程中没有起飞警告的迹象。RTO最初是用自动刹车执行的，在机长踩刹车踏板后自动刹车立即断开。飞行数据显示刹车踏板在10秒内从30%逐渐移动到接近90%（见图3）。在这一点之后，施加恒定的最大压力，直到飞机停下来。冲出跑道时飞机地速30节，在RWY02入口后大约50米处飞机停下。根据询问，两名飞行员都知道加德满都的恶劣天气条件。飞行前准备的重点是恶劣天气对拟考虑的燃油的影响以及针对加德满都的特定发动机失效程序。没有向乘务组通报情况。在飞行前检查期间，副驾驶确认他实际检查了减速板手柄。进入跑道后起飞过程开始是正常的。大约在V1时（不能在飞行数据分析中确认）起飞构型警告出现，起飞构型灯亮和声音警告。此时，机长确认他再次检查了减速板手柄，但警告并未消失。随后他立即决定中断起飞。几秒钟后，机长说，他要求副驾驶也踩刹车踏板，但他们无法让飞机停止在跑道内。在询问中，机长记得QRH中写的11个80节以下被认为是要中断起飞的项目，但是他认为中断起飞的决定是正确的，因为考虑到机场周围的高地形和恶劣天气条件，继续起飞是不安全的。机长确认，他考虑在飞机停下后立即开始紧急撤离，但是，由于除了起飞构型警告之外，没有着火或故障迹象，副驾驶建议不要启动紧急撤离。机长联系了客舱乘务组，命令所有人员保持就座。机组启动了APU并关闭了两台发动机。与塔台的通讯是由副驾驶完成的，他打开了所有的外部灯光。几分钟后机场当局来了。在与机组沟通30分钟后，机场当局指示机组人员通过2R门滑梯让旅客下机，因为飞机位置和软地面无法放置登机梯。所有乘客和机组人员离开飞机后，机长被允许离开飞机。机长确认他开着APU，当他离开飞机时没有拨出跳开关。执行完整测试没有发现故障。起飞警告报告显示减速板手柄未处于DOWN位置。执行的故障诊断与排除发现减速板手柄电门超出范围并给出间歇性信号。对电门进行的调整后正常。进行飞机起飞警告测试正常。执行EGR发现所有参数读取正常。有关AFML的详细信息，请参见附录1。2015年8月7日，波音公司发布了737-04-1 R1号技术通告（见附录2）。发布本通告的目的是为了解决波音公司收到的几份关于起飞构型警告的报告，因为减速板手柄不在DOWN卡槽（未收起）。根据此通告，波音737飞行前程序和检查单包括检查减速板手柄在“DOWN卡槽”中的步骤。减速板手柄钢索摩擦力和/或减速板手柄回弹力可能会使手柄紧紧地卡在槽边缘，从而阻止手柄完全落入卡槽。在通告中，波音公司建议通过握住减速板手柄上端，适当用力前推手柄至前止动位并下压手柄，以确认手柄已完全进入DOWN 卡槽内。根据波音通告，上述操作只能防止由于减速板微动电门位置接触不良而导致的起飞构型警告，不能防止由于该微动电门位置调节不佳或者电门故障而造成的起飞构型警告。根据询问中收集到的信息，副驾驶检查了减速板手柄牢固地放置在下止动位，起飞构型警告触发后机长再次进行了检查，但是两个操作都不足以阻止此警告。此外，通告还强调，如果在80节前的起飞过程中触发起飞构型警告，机组应参考QRH非正常机动部分完成中断起飞操作。
3.1.1 机长未与客舱乘务员一起完成飞行前准备会。3.1.2 波音技术通告737-04-1 R1中包含的波音建议没有包含在MXD B737正常检查单中，在飞行前准备会期间也未提及。然而，尽管遵循了建议，但是对阻止起飞构型警告仍然没有用。起飞时出现了警告。3.1.3 机长在V1以上执行中断起飞的决定不符合波音 QRH 中断起飞原则（构型警告在80节前出现执行中断起飞）。3.1.4 马印航空 B737标准操作程序5.1.9 标准起飞简令中，没有详细说明波音QRH 中断起飞标准中所述的细节。当速度低于80节或高于80节且低于V1时，未指定要采取的操作。3.1.5 执行中断起飞后后，自动刹车立即断开。然而，在人工刹车期间没有施加最大刹车，直到中断起飞10秒后。3.1.6 CVR/DFDR 跳开关在事故发生后甚至在离开飞机前都没有被机长拨出，因此没有按照OM-A的要求保存记录。
冲出跑道的原因是机长在起飞构型警告后高速中断起飞。中断起飞时的速度为154节，高于V1。此外，在整个刹停过程中未施加最大刹车。
4.1 确保B737 SOP标准起飞简令与波音QRH RTO标准一致，并规定哪些项目可能触发低于80节和高于80节的RTO。4.2 确保发布FON以传达新的起飞准备要求，并在所有飞行前准备期间按其执行审查，执行波音技术通报737-04-1 R1中的建议，和在飞行前由机长主持准备会对机组的重要性。4.3 确保波音QRH中详述的RTO标准，加入到模拟机准备和航线飞行培训中。向所有教练员传达强调这一标准的必要性。4.4 与波音公司确认RTO期间自动刹车使用的推荐/最佳使用。相应地审查MXD RTO程序，并强调使用模拟器会话来评估飞行员是否遵守该程序。4.5 确保OM-A（参考11.1.3）规定飞行机组的责任，包括在事件/事故后保护CVR/DFDR。考虑飞行员失能的情况，并确定能确保CVR/FDR存储的相应备份方案。4.6 与波音技术代表核实通告是否有新的修订版，并检查在遵循建议但不足以防止触发错误构型警告的情况下是否需要采取进一步措施。4.7 发布FON以执行波音737-04-1 R1技术公告中的建议.4.8 营运人要发布FON，以强调机长在飞行前同机组人员进行飞行准备会的重要性。
附件3：跑道检查和橡胶沉积物清除报告
飞机以襟翼5起飞，总重160640磅，最大起飞重量是185000磅。按压TO/GA电门后，油门杆从45°移动到了78°，发动机加速到了设定的最大起飞推力100.25% N1。在548秒时，飞机达到了决断速度V1，141节。在551秒时，空速151节，油门杆收回慢车开始中断起飞，同时激活了自动刹车系统，刹车压力瞬间达到最大刹车压力3000PSI，直至自动刹车断开。552秒时，自动减速板逻辑生效，减速板开始升起，油门杆移动到慢车反推位（25°）。555秒，油门杆移动反推卡位2（10°）。在使用人工刹车后自动刹车解除，刹车压力从3000PSI降低至800PSI，然后开始上升，571.5秒才上升到3000PSI，在自动刹车激活过后大约20秒。
在574.5秒，地速37节（空速27节），油门杆放到了前推力慢车位。从参数变化可以看到在575秒，飞机可能离开了跑道，此时地速35节，同时前轮向右偏转了7°。
在581.5秒，飞机停下。整个中断起飞过程中，最高空速154节，出现在551.8秒，在中断起飞开始后，减速装置作动之前。数据里并没有显示有起飞构型警告触发。然而，基于MLO提供的起飞构型警告信息，是由于减速板手柄起飞警告电门S651导致的，当前的起飞构型的参数并不记录这个参数。S651信号提供给PSEU，然后给起飞构型灯和音响警告组件。
QAR里记录的起飞构型参数来源于FSEU。机组遇到的起飞构型警告，不能从QAR数据来判断。QAR数据显示在加速超过V1后的3秒开始中断起飞。正如FTCM写的，V1是使飞机能在ASDA内停住的最大速度。在151节中断起飞，超过V1 10节，既增加了飞机之前的滑跑距离，也增加了刹停的滑跑距离。
在中断起飞过程中，反推、刹车、减速板都使用了，但是没有使用最大减速能力。反推在卡位2（10°），而没有拉到湿滑跑道要求的最大反推（8°），机轮刹车从自动刹车的3000PSI降到人工刹车800PSI再回升到3000PSI用的时间超过20秒。
从QAR数据分析可以看出中断起飞开始于加速超过V1后的3秒，空速151节，然后最高空速到了154节。反推、机轮刹车、减速板在中断起飞过程中使用了，但没有使用最大减速能力，当然即使使用最大减速能力可能也无法防止冲出跑道。飞机冲出跑道是由于超过V1中断起飞导致的。机组遇到的起飞构型警告无法从QAR数据判断。
❶ QRH关于中断起飞决策中有一条，「如果飞机不安全或不能飞行」：
由于实际运行的很多偶发事件属于不可提前预料的范围，目前包括波音在内的飞机制造厂家，皆无法准确的描述和界定「飞机不安全或无法飞行」条款所涵盖的所有具体现象和因，这给机组的决策也带来了困难，特别是在海拔较高的机场、四周都是高地形的情况。
要注意的是，机组在高速滑跑中若碰到“间歇性起飞警告”，机组决定实施中断起飞，在相对低的速度出现“警告”时就应该中断，因为越往后飞机速度越高。
❷ 另外需要提醒的是，在中断起飞后，一定要注意刹车温度。
机队737-800使用C/N类刹车
在中断起飞滑回脱离跑道后，一旦刹车温度处于注意区，建议不要继续滑行，避免刹车温度继续上升爆胎，同时不要设置停留刹车。
❸ 波音是推荐中断起飞后滑回检查的。如果低速中断起飞决定不滑回继续起飞，后续可能存在高速滑跑时起飞警告继续出现的风险，此时如果再决定中断起飞的话，就是自己给自己挖坑了。
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