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民航湖南监管局发布“SA60L/B-10CK飞机迫降起火事件”调查报告
2020-04-19 23:06:27 1938
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      近日,民航湖南监管局发布“B-10CK飞机迫降起火事件”调查报告。


      2019年6月15日,某通航公司B-10CK双座轻型运动类飞机,在湖南省宁乡市巷子口起降点进行训练飞行,从35号跑道起飞离地后,飞机迫降于巷子口北头延长线西侧约570米一处水田,飞机翻滚倒扣后起火烧毁,机上两名飞行人员受伤,事故未造成地面人员伤亡。


      经调查发现:飞行教员持有有效的执照和体检合格证,飞行学员持有有效的体检合格证;飞行成员执勤时间均符合要求,没有服用违禁药物和酒精的迹象;飞机处于适航状态,事发前飞机各系统工作正常;飞机具有有效的国籍登记证、适航证和电台执照;事发时飞机载重符合要求;当日起降的株洲芦淞通用机场和宁乡巷子口起降点天气适航,在巷子口使用35号跑道起降时有2-3m/s的跑道方向的顺风分量;事发时的飞行任务得到相关军民航管制部门的许可;飞机未装载飞行数据记录仪器,发动机已烧毁,不能判断飞机发动机是否存在故障;飞机在此次事件发生前发生过两次不安全事件,两次不安全事件中螺旋桨都有折断,公司仅对发动机做过功率测试,未做全面系统维修。


      根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),该事件为一起安全生产一般事故。因该机型飞机未装载飞行数据记录仪器,依据飞行人员笔录、现场人员笔录、现场视频综合分析判断,造成本次事件的最大可能是飞机在起飞后失去部分动力,飞行人员应急处置不足,导致飞机坠毁,该事件为一起机械原因通用航空一般事故。


      另外,湖南监管局还给出了相关安全建议:建议公司加强飞机发动机系统维护,特别要加强对发生过不安全事件、关联部件有过损伤的发动机的维护工作。对于修复后的飞机,应进行全面系统的测试。建议公司加强人员的安全教育和培训。强化飞行人员的安全责任意识、情景意识和决断意识,提高特情处置能力,加强作风建设,严格执行飞行手册的标准操作程序。建议公司提高安全管理水平,落实安全主体责任,正确处理安全与效益、安全与发展的关系,制定切实可行的安全管理措施,提高整体安全运行水平。建议公司加强该机型飞机的研发设计,提高飞机的安全域度和安全保障功能。加强飞机历史问题的整改和服务通告的执行,确保飞机性能得到更大提高。



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